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INFORMACIÓN DEL DUEÑO

Nombre del Dueño

Fecha de nacimiento

Nombre de Cónyuge/Pareja/Otro

Fecha de nacimiento

# de Licencia de Conducir

Dirección

Ciudad

Estado

Código Postal

Correo electrónico

# de teléfono principal

# de teléfono del cónyuge

# de teléfono del trabajo o alternativo(s)

INFORMACIÓN DE MASCOTA(S)

Nombre

Raza

Color

Fecha de nacimiento

M o H

¿Esterilizado/castrado?

¿Tu mascota ha tenido alguna enfermedad en el último año?

¿Prevención de lombrices de tierra?

SÍ

En caso afirmativo, qué tipo/marca

¿Prevención de pulgas?

SÍ

En caso afirmativo, qué tipo/marca

Nombre

Raza

Color

Fecha de nacimiento

M o H

¿Esterilizado/castrado?

¿Tu mascota ha tenido alguna enfermedad en el último año?

¿Prevención de lombrices de tierra?

SÍ

En caso afirmativo, qué tipo/marca

¿Prevención de pulgas?

SÍ

En caso afirmativo, qué tipo/marca

Veterinario anterior

Fecha

Avisos al Cliente

Entiendo que el pago se debe en su totalidad en el momento en que se prestan los servicios. Es posible que se requiera un depósito para cualquier procedimiento médico antes de que los pacientes sean admitidos. Hay un cargo por servicio en todos los cheques devueltos. Si tengo fondos limitados, lo comunicaré a Ridgetowne Animal Clinic al comienzo de la visita para que puedan preparar una estimación del costo antes del tratamiento.

Doy permiso a Ridgetowne Animal Clinic para el uso de fotografías o imágenes de medios electrónicos en su sitio web u otras plataformas de redes sociales.

Doy permiso a Ridgetowne Animal Clinic para solicitar los registros médicos de mi mascota a cualquier otro veterinario o clínica.

Entiendo que todas las mascotas deben estar al día con la vacuna contra la rabia (a menos que se considere que el paciente no está lo suficientemente sano como para recibir vacunas) y estar libre de parásitos internos y externos antes de ser admitido en la clínica (incluyendo pulgas, garrapatas, anquilostomiasis, lombrices intestinales, etc.). En caso de no poder comprobarse, se procederá a vacunar, bañar, tratar y/o desparasitar a la mascota esto conlleva una cargo adicional al total del cliente.

Al firmar a continuación, acepto y entiendo que la información proporcionada anteriormente es verdadera y no tergiversada. También acepto que soy mayor de 18 años.

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